Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten.
Wij heten alle nieuwe patiënten van harte welkom. U dient echter wel binnen ons postcodegebied te wonen, dit is:
Postcode 1150 tot en met 1154
Wilt u s.v.p. onderstaand formulier zo volledig mogelijk invullen en verzenden naar huisartstedjoe@ezorg.nl
U kunt het formulier ook uitprinten, zo volledig mogelijk invullen en samen met een kopie van uw paspoort of ID-bewijs EN een kopie van uw zorgverzekeringspas of -bewijs per post verzenden of langsbrengen.
Lees voor u het formulier invult ons Privacybeleid